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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:25

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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:15

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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:11

“Aportes Constitucionales al Plan de Beneficios en Salud”

Trabajo  de Investigación

 

 

 

 

 

 

 Héctor Preciado

CC 71646824

Asesor Metodológico

Carlos Mario Molina Betancur

 

 

 

 

 

MAESTRIA EN DERECHO

SEGUNDA COHORTE 2010-1

UNIVERSIDAD DE MEDELLIN

Medellín, 12 de junio de 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

PRESENTACIÓN

 

La problemática  de la investigación, tiene importancia dentro del contexto social, por las dificultades que diariamente viven las personas cuando acuden al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), para obtener la prestación de un servicio.

 

Los usuarios de la salud y los propios médicos, están sujetos  a las reglas de juego que imponen los actores del SGSSS, no solo en la autorización de procedimientos y medicamentos, sino también, en los  precios y honorarios de los profesionales que atienden este servicio.

 

Los médicos, gozaban del privilegio de decidir con autonomía plena que era lo más conveniente para el paciente y procedían al cumplimiento de su deber como responsables del cuidado de la salud, pero con la ley 100 de 1993, se adopta una nueva forma de administración y atención, se consolida las empresas públicas y privadas que administran planes de salud dentro de una economía de mercado, se pierde entonces la tradicional autonomía medica, sufriendo cambios trascendentales como la  relación estrecha entre paciente – médico.

 

La causa primordial de este fenómeno se debe a la primacía de la racionalidad económica  afectando con ello directamente las aplicaciones de los conocimientos médicos científicos más avanzados, que le permitirían al paciente una recuperación menos traumática y más rápida, obligándolo en la práctica a aplicar los procedimientos  establecidos dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), que en la mayoría de los casos no son los más idóneos para la recuperación pronta y eficaz del paciente, esto lo podemos evidenciar  con un ejemplo: la cirugía de laparotomía operatoria para extracción de cálculos, no le permiten al médico practicar este procedimiento, pues tiene como  alternativa la cirugía tradicional, que es abriendo tejidos al paciente extrayendo los cálculos y volviendo a suturar, procedimiento que se le hace traumático al paciente por cuanto su cicatrización es lenta, corre más riesgos y lo inhabilita por mayor tiempo.

 

Con la expedición y entrada en vigencia de la  ley 100 de 1993, se crea en Colombia  el Sistema de Seguridad Social Integral que establece en su preámbulo: “La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.”

 

Lo anterior no es más que la implementación de un Plan de Beneficios para las personas que habitan en el territorio nacional,  al respecto, hay que tener en cuenta que los beneficios consagrados en un sistema justo de seguridad social no pueden obedecer a grandes diferencias en su prestación, es decir, deben obedecer a un criterio de igualdad, lo que no fue atendido con la expedición de la ley de Seguridad Social en Salud porque se consagraron regímenes diferentes dentro de  ella y con prestaciones también disimiles.

 

Los  Planes de Beneficios debían ir creciendo progresivamente, a tal punto que se igualara para los diferentes regímenes: Contributivo, Subsidiado y la población pobre y vulnerable por afiliar (los vinculados); circunstancia que no ocurrió en la práctica, porque los diferentes gobiernos se desentendieron de esa obligación legal y la prueba de ello es que para el año 2000, cuando debía existir la cobertura global  en materia de Salud ella no se dio, argumentándose la falta de recursos económicos como una de las muchas causas principales para no darse.

 

Debemos recordar que de acuerdo a la normatividad vigente, nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud establece siete planes de beneficios donde cada persona se relaciona con ellos según sea su condición: Cotizante, beneficiario del cotizante en una de sus 2 variantes; beneficiario de pleno derecho, sin cancelar UPC y beneficiario cotizante cancelando la UPC, subsidiado o vinculado, ellos son:

 

Plan Nacional de Salud Pública. (PNSP)

Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. (POS-C)

Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. (POS-S)

Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. (ECAT)

Atención inicial de urgencias

Planes Complementarios en Salud (PAS)

Atención Materno – Infantil

 

Igualmente, hay prestaciones que hacen parte de la seguridad social integral como la asistencia sanitaria, pago de incapacidades, licencias de maternidad-que son verdaderos subsidios- estas últimas que son prestaciones económicas derivadas directamente de la asistencia en salud cuando el individuo cotiza obligatoriamente a un régimen.

 

Este sistema creado por la ley 100 de 1993  es imperfecto, por lo que la Corte Constitucional tuvo que avocar la corrección y perfeccionamiento del sistema a través de las innumerables sentencias proferidas en todas sus modalidades como las de  constitucionalidad, tutela, revisión y unificación de  criterios jurisprudenciales y doctrinales, entre otras.

 

Por lo anterior, se pretende en este trabajo de investigación evidenciar los aportes y las restricciones que ha hecho la Corte Constitucional al Plan de Beneficios en salud en los diferentes regímenes existentes en Colombia, a través de las sentencias más relevantes emitidas a partir de 1995, fecha en la cual entra a regir la ley del Sistema General de Seguridad Social en Salud (100 de 1993), hasta el 30 de junio de 2010.

 

Las sentencias  referenciadas son: SU-442 DE 1997, SU- 111 de 1997, SU-480 de 1997, SU- 039 de 1998, SU-819 de 1999,  C-1165 de 2000, T-849 DE 2001,  SU-508 de 2001, T-572 de 2002, T-173 de 2003, C-463 de 2008, T-760 de 2008.

 

La investigación no tiene la finalidad de construir líneas o precedentes jurisprudenciales a partir de las sentencias estudiadas, esa labor requiere una investigación ulterior e independiente, con mayor grado de complejidad ante la necesidad de diferenciar  el carácter vinculatorio de las sentencias constitucionales según sus efectos, tampoco hacemos referencia al contenido de las providencias expedidas antes de 1995, ni a las  relacionadas con  las solicitudes de los usuarios respeto a procedimientos o medicamentos contenidos en el POS.

 

El régimen de Seguridad Social en Salud implementado en Colombia, presenta desigualdades de forma y de fondo en cuanto al Plan de Beneficios establecido para los afiliados al Régimen Contributivo, Subsidiado y a la  población pobre y vulnerable para afiliar, llamados también población flotante, ejemplo de ello, el reconocimiento y cancelación de  la licencia de maternidad que es proporcional al tiempo cotizado  según criterio doctrinal actual presentada entre dos mujeres afiliadas al mismo régimen (T- 978 de 2007; T-794  de  2008; T-1113 de 2008; T- 1223 de 2008; T-  127 de 2009; T- 261 de 2009; T-  549 de 2009; T-  697 de 2010), otro ejemplo alude al trato discriminatorio cuando se trata de mujeres afiliadas a los  regímenes contributivo y subsidiado, pues en este último caso la mujer no recibe ningún subsidio (licencia de maternidad) para el sostenimiento suyo y del bebé que acaba de nacer, como si ocurre en el primer régimen de los mentados.

 

No todos los niveles esenciales del Plan de Beneficios de salud pueden ser exigibles por la vía jurisprudencial, lo que sí permite los precedentes jurisprudenciales es visibilizar las barreras o imperfecciones más graves en el diseño e implementación de las políticas públicas establecidas por el gobierno, de ahí la importancia del contenido de las providencias que se analizan.

 

La Corte Constitucional no puede seguir enfrentando las fallas estructurales del sistema, toda vez que cuenta con una capacidad limitada frente a las soluciones requeridas a corto plazo, la Corte ofrece luces sobre directrices que debe desarrollarse en algunas temáticas con un alto grado de demanda judicial, tema sobre el cual tanto el ejecutivo como el legislativo deben atender prioritariamente, con diligencia teniendo en cuenta que lo vulnerado son los derechos fundamentales humanos, protegidos en forma celosa por el Derecho Internacional que a su vez hace parte del bloque de Constitucionalidad como lo señalan los artículos 93 y 94 de la Constitución.

 

El impacto que genera dentro de la sociedad todas las costumbres, mitos y creencias en torno al uso de ciertas sustancias o practicas medicinales hace  necesario que el Estado dentro de sus obligaciones  consagre una norma donde organice, reglamente y direccione la prestación del servicio y el Plan de Beneficios aplicable,  así como la vigilancia y control de las instituciones públicas y privadas que la prestan.

 

En este orden de ideas, cuando el Estado no cumple con estos postulados o se queda corto entra la Corte Constitucional a través de sus fallos a trazar una línea  de protección que en la mayoría de las veces amplía los beneficios a favor de las  poblaciones más vulnerables, que por sus calidades de indefensión tienen preferencias por conductas no saludables o estilos de vida insanos, se tiene la creencia de que son propensos a contraer enfermedades dado sus condiciones de vulnerabilidad.

 

De hecho contamos con sentencias fundamentales que protegen el derecho a la salud como la C-463 de 2008 y la T-760 de 2008, estas recogen una serie de fallos  de tutela sobre unos temas determinados, los cuales se visibilizarán en este trabajo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLANTEAMIETO DEL PROBEMA

 

El problema comienza en la diferencia que tiene los Planes de Beneficios de salud que en la actualidad operan en Colombia  para el régimen contributivo, el régimen subsidiado y con la población pobre y vulnerable por afiliar, generando una inequidad en el goce efectivo al derecho a la salud.

 

La normativa que hoy regula el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),  es ambigua, incompleta y confusa, lo que permite que los  distintos actores del área de la salud no se articulen para garantizar el acceso efectivo, evadan responsabilidades poniendo al usuario en un dilema al momento de solicitar un tratamiento, procedimiento o medicamentos, que en la mayoría de las veces  no saben sí se encuentra, o no en un Plan de Beneficios y que lo único que les interesa es que su enfermedad o problema de salud, sea atendido sin importar a quien le corresponde el aseguramiento, la prestación del servicio o  el pago.

 

Se considera que la normatividad no cubrió todos los eventos que debía abarcar, pues no estableció un tratamiento similar para los usuarios que pertenecen a los diferentes regímenes que solicitan servicios generales de salud como, actividades, intervenciones y procedimientos.

 

La omisión legislativa se considera desmedida por cuanto no consulta con las necesidades reales que en la actualidad se presentan en materia de Salud Pública (SP), los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS) y Planes de Beneficios,  de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población y el perfil epidemiológico del país no consultan con la realidad.

 

Es muy poco el conocimiento e información disponible sobre el asunto objeto de investigación que tienen las personas, sin embargo  todos reconocemos el derecho que ellas  tienen a recibir atención real y oportuna, la calidad de vida de los pacientes es cada día más complicada por la negativa de las entidades en prestar el servicio.

 

La Defensoría del Pueblo en el 2004 realizó un estudio de investigación sobre, “LA TUTELA Y EL DERECHO A LA SALUD-Causas de la tutela en Salud”, donde se adoptó una metodología  de  revisar  las 145.360 tutelas atinentes  con la salud que fueron enviadas a la Corte Constitucional para su eventual revisión a partir de 1999  hasta el primer semestre de 2003.

 

Para realizar dicho trabajo individualizaron los principales elementos de cada acción judicial como los hechos, pretensiones, decisiones, recursos judiciales, teniendo en cuenta el marco de referencia prestacional vigente, como: El  Plan Obligatorio de Salud (POS), las exigencias de Cotizaciones mínimas, las ampliaciones del POS por la vía de la interpretación jurisprudencial. De las145.360 tutelas  que fueron enviadas para su revisión a la Corte Constitucional, se extrajeron 2710 y en el análisis se encontró que las medicinas no incluidas en el POS son las más solicitadas con el 47 %, en razón de su elevado costo y su marca específica para  tratamientos especiales. Una de las conclusiones del estudio fue: “reglamentar y hacer efectivo un mecanismo de cobertura real de los eventos más costosos, para que los siniestros sean asumidos automáticamente de modo que la carga financiera “súbita” que estos puedan significar para la empresa de salud no se convierta en un acicate para la elusión de sus compromisos.”

 

Si la salud como derecho fundamental autónomo, en algunos casos o en otros en conexidad con los demás  derechos, debe ser protegida por la Corte Constitucional, nos vamos a preguntar entonces ¿Qué  aportes Constitucionales se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBJETIVO GENERAL

 

Compilar los aportes Constitucionales que  se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud, a partir de las principales sentencias proferidas desde 1994 a junio de 2010.

 

 

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Visibilizar las falencias que posee el Plan de Beneficios en salud en nuestro sistema General de Seguridad Social.

Determinar los criterios de la  Corte Constitucional para intervenir los Planes de Beneficios de Salud.

Evidenciar la forma en que la Corte Constitucional resuelve los casos difíciles en la prestación del servicio de salud no cubierto por el POS.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HIPOTESIS DEL PROBLEMA

 

La Corte Constitucional efectivamente ha realizado aportes al Plan de Beneficios en salud, cuando una vez revisados los fallos de tutela que les ha sido enviados por  los despachos judiciales se pronuncian y en su providencia prevé actividades, tareas, procedimientos y prestaciones de servicios que no están establecidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, obligaciones estas que deben ser acatadas por la entidad tutelada y en ocasiones por el Estado como garante de la prestación, control y vigilancia del servicio público de salud.

 

También lo hacen, cuando en sus providencias han precisado que el derecho a la salud si hace parte de las garantías fundamentales y del bloque de constitucionalidad, significando con ello un compromiso estatal, encausado al cumplimiento de varias prestaciones que pueden ser protegidas, especialmente a la población más pobre y vulnerable o grupos poblacionales en estado de indefensión,  por cuanto existe un compromiso directo con la dignidad humana, garantía primordial de un Estado Social y Democrático de Derecho.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODO

 

Se aplicará el método descriptivo que permiten detallar el problema planteado, básicamente a través de la visualización de las características que identifican los diferentes elementos y conceptos de cada una de las sentencias estudiadas.

 

El  propósito de este, es describir los hechos que conforman el problema de investigación, tales como recomendaciones y órdenes impartidas por la Corte Constitucional, en aras de proteger el derecho a la salud.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODOLOGÍA

 

Se estudiará las 12 sentencias seleccionadas para el trabajo investigativo,  con el fin de cotejar con la normatividad vigente y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),  para  darnos cuenta cuales o en qué consiste las adiciones o restricciones al  Plan de Beneficios en Salud.

 

De los hallazgos jurisprudenciales se busca hacer evidente las subreglas constitucionales formuladas explícita o implícitamente por la Corte Constitucional sobre aspectos importantes del derecho a la salud y su plan de Beneficios, al describir la información  que se encuentra en la jurisprudencia constitucional presentada bajo sentencias hito con sus tendencias básicas, casos paradigmáticos y criterios decisorios.

 

Cabe advertir que en la investigación se adopta un enfoque descriptivo y no critico ni de análisis, se dirá como es y a fin de que se manifiesta determinada decisión o fenómeno en alguno de los fallos de las sentencias seleccionadas para el trabajo.

 

El propósito principal es compilar y divulgar los aportes jurisprudenciales de las 12 sentencias seleccionadas como muestreo en el presente estudio, partiendo de la base jurídica que estamos dentro de un Estado Social y Democrático de Derecho y que le corresponde al Estado, según el artículo 48  y 49 de la Constitución Política  velar por el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

 

 

 

 

 

 

 

MARCO TEORICO: En el contexto mundial, la  Organización mundial de la Salud (OMS),  ha sido la entidad especializada en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud;  la OMS lleva a cabo la Clasificación Internacional de enfermedades y mantiene al día una lista modelo de los medicamentos esenciales que los sistemas de salud de todos los países deberían hacer que estuviesen disponibles a precios abordables para la población general, toma medidas para detener una epidemia y medidas sanitarias sobre los viajes internacionales. 

La OMS realiza, además, diversas campañas relacionadas con la salud, como por ejemplo para el aumento del consumo de frutas y verduras en el mundo, o para reducir el uso del tabaco.

La OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico y mental, y no solamente como la ausencia de infecciones o enfermedades, se espera que la estandarización de las normas sirva para que los tratamientos resulten más efectivos y con ello disminuir el número de decesos, en especial, en el caso de las enfermedades prevenibles.

En Colombia, abunda normatividad sobre la atención en salud, la Constitución Política de 1991, en el artículo 49 consagra: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

 

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

 

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

 

 La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

 

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”   

También, la ley se ha encargado de reglamentar y hacer ajustes al SGSSS, en este orden de ideas tenemos: la ley 100 de 1993, ley 1122 de 2007; Decreto ley 1295 de 1994; Decreto ley 1281 de 2002; Decreto 806 de 1994; Decreto 4747 de 2007;  Resolución N° 4288 de 1996; Resolución 3047 de 2007; acuerdo del Ministerio de la Protección Social N°228 de 2002; acuerdo del Ministerio de la Protección Social N°343 de 2003.   

 

MARCO CONCEPTUAL: Podemos describir el proyecto “Aportes Constitucionales al Plan de Beneficios en Salud”,  como un  mecanismo de múltiples intervenciones que aplica enfoques teóricos interconectados con los derechos fundamentales para garantizar y hacer efectivo el acceso al derecho a la salud a las personas que se encuentran en el SGSSS, en cualquiera de sus modalidades y de sus regímenes.

 

Establecer el plan de Beneficios en Salud conlleva a un complejo estado de incertidumbre al momento de determinar el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. 

 

Como proyecto de demostración, se va a dirigir las actividades de la investigación a los regímenes  existentes actualmente en Colombia, describiendo los cambios presentados  a tres niveles simultáneamente:

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

Población  pobre y vulnerable  por afiliar (Vinculados).

Cuando comenzamos a pensar en este proyecto, estuvimos trabajando con tres modalidades de sentencias; las constitucionales, las sentencias unificadas  y las de tutela interconectadas entre sí. Estas jurisprudencias guiaron el camino que hemos seguido para conceptuar  sobre el tema propuesto en el diseño de investigación.

 

MARCO JURIDICO LEGAL: consultaremos las siguientes sentencias, consideradas las más relevantes en regular  el tema de salud; SU-442 DE 1997, SU-111 de 1997,  SU-480 de 1997, SU- 039 de 1998, SU-819 de 1999,  C-1165 de 2000, T-849 DE 2001,  SU-508 de 2001, T-572 de 2002, T-173 de 2003, C-463 de 2008, T-760 de 2008.

 

MARCO ESPACIAL: El trabajo se realizará, consultando las diferentes jurisprudencias constitucionales desde 1995, fecha en la que entra en vigencia la ley 100 de 1993, para el SGSSS.

 

MARCO TEMPORAL: Este proyecto inicia  con el estudio de las principales sentencias proferidas por la Corte Constitucional a partir de 1995, a junio de 2010

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

CASTAÑO C., Carmen Helena. La salud en el sistema integral de seguridad social en Colombia, primera edición. Medellín. Universidad Pontificia Bolivariana.2007.

 

El Derecho a la Salud, en la Constitución, la Jurisprudencia y los Instrumentos Internacionales, reimpresión 2007. Serie desc. Defensoría del Pueblo. 2007.

 

Sentencias, Corte Constitucional, SU-442 DE 1997; SU-111 de 1997;  SU-480 de 1997; SU- 039 de 1998; SU-819 de 1999;  C-1165 de 2000; T-849 DE 2001;  SU-508 de 2001; T-572 de 2002; T-173 de 2003; C-463 de 2008; T-760 de 2008.

Ley 100 de 1993. Preámbulo.

LA TUTELA Y EL DERECHO A LA SALUD-Causas de la tutela en Salud

Constitución Política de Colombia 1.991

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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:06

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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:03

 

 

 

“FALENCIAS QUE POSEE EL PLAN DE BENEFICIOS EN NUESTRO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD”

Artículo Publicable

 

 

 

 

 

 

 Héctor Preciado

CC 71646824

Asesor Temático

Jaime León  Gañan Ruiz

 

 

 

 

 

MAESTRIA EN DERECHO

SEGUNDA COHORTE 2010-1

UNIVERSIDAD DE MEDELLIN

Medellín, 19 de noviembre de 2010

 

 

 

 

 

 

 

FALENCIAS QUE POSEE EL PLAN DE BENEFICIOS EN NUESTRO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

 

RESUMEN 

En  Colombia a partir de la Constitución de 1991, se presentó un cambio fundamental en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en adelante SGSSS, pasó de ser un modelo restringido de asistencia por parte del Estado y del propio cotizante a una forma de aseguramiento del riesgo cuya  administración y atención opera dentro de una economía de mercado, razón por la cual el común de la gente piensa que prima la racionalidad económica frente al Derecho fundamental a la salud.

 

Los médicos y los usuarios quedaron sujetos a los condicionamientos de los operadores del sistema, se crea dos  tipos diferentes de POS; uno para el régimen contributivo y otro para el régimen subsidiado, lo que ha generado una serie de inequidades a los usuarios vulnerando de entrada derechos fundamentales.

 

Bien es sabido que las enfermedades no hacen diferencia entre población afiliada al régimen contributivo y los afiliados al subsidiado, sin embargo, así lo consagró la ley 100 de  1993. También estipulo que los planes de beneficios deberían, ir creciendo progresivamente, entre ellos el Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual para el año  2000, deberían ser igual.

 

Es decir las enfermedades, los medicamentos y los procedimientos, tenían que estar actualizados de acuerdo a las nuevas patologías y sin generar desigualdades de forma y de fondo en el Plan de Beneficios.

 

PALABRAS CLAVE

 

Sistema General  de Seguridad Social en Salud, Plan de Beneficios, Regímenes

 

INTRODUCCIÓN

El presente artículo da cuenta de las diferentes  falencias  que el Plan de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud  presenta, a pesar de haberse legislado bastante sobre la materia y existir garantías constitucionales que protegen el derecho a la salud como la acción de tutela. No es un secreto que el Estado ha sido permisivo con los intermediarios del sector salud, al no reglamentar las actividades que deben realizar, así como  las responsabilidades, la vigilancia y control a que estarán sujetos, lo que viene a traducirse en una protección soslayada por parte del Estado hacia el sector privado incentivándole las utilidades y beneficios que puede sacar al operar dentro del sistema.

 

El concepto de derecho a la salud refleja varias problemáticas que a la fecha no se ha podido solucionar, como la entrega de medicamentos, semanas de carencia, referencia y contrareferencia, multiafiliaciones, prestaciones por fuera del POS. (Sentencia T-380 de 1993; T- 347 de 1996; T-344 de 2002)

 

Mucho es lo que se ha diagnosticado sobre la materia, se ha legislado bastante, pero no se da cumplimiento a las normas, se intentan reformas que terminan siendo inocuas y recogiendo conceptos normativos que ya existían y que no habían dado solución; la cobertura continua siendo incompleta, la calidad deja mucho que desear, los medicamentos están desactualizados y los mecanismos adoptados para garantizar el acceso a los servicios de salud de  los ciudadanos son ineficientes, dado el trabajo descoordinado de los diferentes actores del sistema.

 

 A la vista se nota los disímiles intereses que cada actor tiene dentro del sistema, pero lo que no han percibido es que cada uno de ellos juega un rol muy importante dentro de ese andamiaje, es como si un eslabón de una cadena se fatigara y por ello solo se pone a trabajar por momentos, por ello se debe actuar sincronizadamente y articular de manera  sistemática cada proceso.

 

A quien le corresponda el aseguramiento lo debe garantizar sin dilaciones  y con oportunidad, igualmente debe actuar  quien le corresponda la prestación del servicio, el suministro de medicamentos, el  pago en todas sus modalidades y así sucesivamente cada uno de los actores, es decir hay que cumplir con las obligaciones y seguro que esto traerá consigo los derechos  que a cada actor del sistema le corresponda.

 

Ahora que se está a puertas de una reforma a la seguridad social, es la oportunidad de analizar y hacer un inventario del Plan de Beneficios actualizándolos de acuerdo a  los estudios epidemiológicos  y a la política de salud pública recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El propósito  de este artículo es mostrar las falencias que dicho Plan  posee en el SGSSS, es el primer objetivo del trabajo de investigación, el cual consiste en: “Compilar los aportes constitucionales que se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud, a partir de las principales sentencias proferidas desde 1995 a junio de 2010”, fecha en la que entró en vigencia.

 

1 Planes de Beneficios vigentes según la ley 100 de 1993  y 1122 de 2007, con sus decretos reglamentarios

La Constitución Política de Colombia de 1991, optó por elevar al rango constitucional el Derecho a la Seguridad Social y para tal efecto prevé la Seguridad Social y la atención en Salud en los artículos 48  y 49, en ellos establece que el Estado  debe garantizar a cada persona el derecho al acceso  a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, de la misma manera, debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud y de saneamiento ambiental, lo catalogó como servicio público esencial de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, por medio del Ministerio de Protección Social, la Superintendencia de Salud y la CRES, acogiendo los principios de  eficiencia, universalidad y solidaridad, de conformidad con lo establecido en la ley, es decir, la Constitución dejó en manos del órgano legislativo el  desarrollo de estos artículos, por consiguiente debe promulgar leyes que  regulen  la materia, señalando los términos en los cuales la atención básica será gratuita  y obligatoria para todos los habitantes  acorde a los postulados de los artículos 1, 13, 48 (reformado por el Acto Legislativo 01 de 2005), 49 (reformado por el Acto Legislativo 02 de 2009) y 365 de nuestra Constitución Política y respetando los derechos adquiridos de sus afiliados y beneficiarios, permitiendo que los particulares puedan intervenir en el proceso.

 

En el año 2005, mediante el acto legislativo 01, se le adiciona al artículo 48 de Constitución Política, incisos y parágrafos que reglamenta todo el sistema pensional, es el Estado quien  garantizará los derechos y sostenibilidad financiera del sistema, se establece el respeto por los derechos adquiridos de conformidad con la ley. Igualmente, se hace referencia de los requisitos y beneficios pensiónales para todas las personas, incluidos los de pensión de vejez por actividades de alto riesgo, los cuales serán los establecidos en las leyes del Sistema General de Pensiones. Para la liquidación de las pensiones sólo se tendrán en cuenta los factores sobre los cuales cada persona hubiere efectuado las cotizaciones. Ninguna pensión podrá ser inferior al salario mínimo legal mensual vigente. Sin embargo, la ley podrá determinar los casos en que se puedan conceder beneficios económicos periódicos inferiores al salario mínimo, a personas de escasos recursos que no cumplan con las condiciones requeridas para tener derecho a una pensión.

 

Con la entrada en vigencia del presente Acto Legislativo, se restringió los regímenes especiales y exceptuados, solo dejaron el aplicable a la fuerza pública, al Presidente de la República, a los docentes nacionales, nacionalizados y territoriales, vinculados al servicio público educativo oficial con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley 812 de 2003, y a lo establecido en los parágrafos del  artículo.

 

De lo anterior se desprende que jurídicamente, la concepción  en nuestro país de la Seguridad Social dentro del nuevo modelo estatal, debe ser entendida hoy como una rama autónoma del derecho, pues eso fue el querer del legislador de 1991, y así se ha sostenido en cada una de las sentencias de la Corte Constitucional y en los distintos actos legislativos que han reformado la Constitución y que tienen relevancia sobre la materia.

 

Realizando un análisis sobre la evolución de la Seguridad Social en Colombia desde la óptica constitucional, y dejando por sentado que a partir de 1991, se configura como un derecho constitucional, podemos afirmar que la primera ley que  empezó a desarrollarla, fue la ley 100 de 1993, que en su artículo transitorio N°57, ordenó la conformación de una comisión que en un plazo perentorio y con la participación de representantes del gobierno, los sindicatos, los gremios económicos, los movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales elaboraran una propuesta que desarrollaran las normas de la seguridad social, después de un acalorado debate donde se pretendía dar gusto a todos los intervinientes, el cual no se ahondó en los aspectos técnicos y económicos que debían profundizarse en ese tipo de proyectos, el Congreso de la Republica hizo realidad ese mandato constitucional y promulgó la norma que hoy conocemos como Estatuto de Seguridad Social o Sistema de Seguridad Social Integral,  cuyo preámbulo consagra:

 

La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. 

 

Este postulado filosófico deja claro que  al hablar de Seguridad Social, no hacemos relación de manera individual de cada uno de los elementos  que componen el sistema, aunque cada individuo se relaciona con  el SGSSS, según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado, sino que más bien involucra el desarrollo armónico y sistemático de ese conjunto de elementos, cuyo fin es garantizar el bienestar individual del afiliado y su núcleo familiar asegurando de esta forma una mejor calidad de vida.

 

De ella debemos hacer claridad que no se trata simplemente de un contenido retorico romántico  de los que defienden la justicia y la igualdad, sino que dentro del contexto de un Estado social de derecho, como el  colombiano, es una obligación estatal alcanzar esa finalidad para con sus asociados, postulados que se encuentran en los artículos  64, 334 y 357 de la Constitución Política de 1991.

De la anterior afirmación, adquiere importancia la tendencia de un sector de la doctrina nacional, que categoriza  las cajas de compensación familiar como entidades necesarias para el Sistema General  de Seguridad Social Integral, incluyéndolas como organizaciones fundamentales en la prestación  de los servicios sociales complementarios, que hace parte de uno de los Planes de Beneficios.

 

No hay duda alguna sobre  el aporte valioso  que estas entidades hacen para el mejoramiento de la calidad de vida de los trabajadores afiliados que gozan de los servicios o beneficios existentes en materia recreacional, de subsidios para la educación y vivienda, entre otros, como son los subsidios económicos a que tienen derecho los trabajadores afiliados dependiendo del número de personas que tengan  a su cargo, recursos que sin duda alguna entran a formar parte fundamental de la canasta familiar de estas personas.

 

El Régimen General de Seguridad Social en Salud, cuenta actualmente con siete (7) Planes de Beneficios, ellos son:

 

Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas. (ley 1122 de 2007)

Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. (POS-C). Decreto 806 de 1998, aclarado y actualizado integralmente por el acuerdo 008 de 2009 de la CRES.

Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. (POS-S). Decreto 806 de 1998, aclarado y actualizado integralmente por el acuerdo 008 de 2009 de la CRES.

Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. (ATEC. 001602 de mayo 18 de 1995, del Ministerio de Salud)

Atención inicial de urgencias. (ley 1122 de 2007)

Atención Materno-Infantil. (ley 1122 de 2007)

Planes Adicionales en Salud (PAS). Ley 100 de 1993

 

De cada uno de estos planes, se desprende diferentes procedimientos, programas, acciones y normas que dan cuenta del cumplimiento progresivo que el Estado ha desarrollado para tratar de implementar la cobertura integral de las contingencias y patologías de los habitantes del territorio colombiano, no obstante lo anterior se puede decir que  ha habido un rezago en el SGSSS, por lo cual la Corte Constitucional ha tenido que complementarlos a través de la doctrina y prueba de ello son los pronunciamientos de la Corte en sentencias como la:T- 361 de  2008, T-984 de 2008, T- 1015 de 2008,  T 1119 de 2008, T- 039 de 2010 que protegen la estabilidad laboral del discapacitado. Las Sentencias T- 369 de 2008 y T- 216 de 2009, que brindan estabilidad laboral de personas que sufren de enfermedades crónicas o patológicas, por consiguiente no se puede  dar por terminado su contrato. La T- 960 de 2009, protege la  estabilidad laboral  de la  maternidad y exige que, si por alguna circunstancia se quiere despedir  a una persona en este estado, hay que solicitar autorización previa del al Ministerio de Trabajo y de la Protección Social. Las sentencias T- 814 de 2008, T- 881 de 2008, T- 1116 de 2008,  que establecen que el tratamiento por la drogadicción,  debe ser prescrito por medico de la EPS a la que se encuentre afiliado, y los medicamentos deben ser asumidos por la EPS,  en los casos de menores de edad.  La T- 324 de 2008, que Facultan  al paciente para acudir al médico particular cuando las  atenciones son  deficientes en la  EPS.  La T-353 de 2007, faculta al que sufre EPILEPSIA, para que pueda acceder a  la cirugía para dicha enfermedad. La T- 946 de 2007, abre la posibilidad de que la infertilidad de manera excepcional se puede  tratar por la EPS, la  atención se lograría  por vía de tutela. T- 303 de 2008, T- 837 de 2008, T- 1051 de 2008. T- 1146 de 2008, T 119 de 2009, T 889 de 2009; otorgan derecho a los parientes más próximos del fallecido  a obtener copia de la historia clínica, y que ha  sido uno de los temas más polémicos, pues a pesar de existir tanta jurisprudencia al respecto, aún se niega este derecho.

 

2. Comentarios a los Planes de Beneficios

El Plan de Beneficios lo podemos definir como un conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional; al respecto, hay que decir que los beneficios consagrados en un sistema justo de seguridad social no puede obedecer  a grandes diferencias  en su prestación tales como fueron concebidos en el  Sistema General  de Seguridad Social en Salud, dado que se consagraron regímenes y prestaciones diferentes dentro de ella, también, es relevante manifestar,  que dentro de los planes de beneficios existentes no se consagró la asistencia sanitaria, el pago de incapacidades y las licencias de maternidad, considerados verdaderos subsidios, sobre todo la última que son prestaciones económicas derivadas directamente de la asistencia en salud cuando la persona cotiza obligatoriamente a un régimen, por todas estas razones es que la Corte Constitucional ha avocado la corrección y perfeccionamiento del sistema a través de las distintas sentencias en sus diferentes modalidades proferidas hasta la fecha.

 

2.1 Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas: Hace parte de uno de los componentes del Plan Nacional de salud Pública, cuyos contenidos son definidos por el ministerio de salud, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios) o por particulares contratados. El Estado mediante el Ministerio de la Protección Social y todos los entes territoriales son responsables de la planeación, financiación, ejecución y control del PIC, adoptándolo como  parte del plan territorial de desarrollo. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Cajas de Compensación Familiar (CCF), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud (ESS); contiene acciones individuales y colectivas de información, educación para salud, prevención primaria y diagnóstico temprano de enfermedades con gran influencia en la salud colectiva. Con este plan se pretende el beneficio de todas las personas del territorio nacional. Los criterios básicos de este plan son:focalización de personas con más alto riesgo; atención a las enfermedades de más alto costo-efectividad en su manejo; atención a aquellas que representen el mayor número de años de vida saludable perdidos y a las que  generen alto compromiso comunitario, así como, actividades de promoción de la salud, es decir, a las personas más vulnerables.

 

Este plan cuenta con acciones de prevención  tales como; tamizaje en salud visual en niños menores de 12 años, vacunación a grupos poblacionales específicos, vacunación antirrábica  a los perros y gatos, control de la calidad sanitaria de agua y alimentos, control de vectores,  actividades de control de factores de riesgo, de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica; diagnóstico y detección temprana de enfermedades que alteren la reproducción o morbilidad perinatal y acciones de promoción con educación masiva que ayuden aumentar la demanda a los servicios de salud. También, incluye actividades tales como educación al público en salud, control del consumo de tabaco, alcohol y a las sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar y las campañas de prevención, detección anticipada y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y enfermedades tropicales como la malaria.

 

2.2 Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. (POS-C.):  Está considerado como el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado y sus beneficiarios del régimen contributivo, que cumplan con las obligaciones establecidas para el efecto de conformidad con la normatividad vigente. Las obligaciones de estos  servicios les corresponden a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las entidades adaptadas. El plan también incluye los reconocimientos económicos a que tiene derecho todo cotizante, en determinadas circunstancias, como por ejemplo en la licencia de maternidad, incapacidad laboral o en caso de invalidez. A través de este plan se debe responder a todos los problemas de salud conforme lo disponga la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Se financia con las contribuciones de afiliados y empleadores a este sistema. Las EPS se financian con los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de las Unidades de Pago por Capitación (UPC), las cuotas moderadoras y los copagos; definidos por la CRES. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención. La atención es prestada por las IPS mediante contratación con las EPS, las cuales son las que administran y garantizan dicho régimen, está regulada a través del Manual de Procedimientos e Intervenciones  (MAPIPOS), que compila y establece los medicamentos, procedimientos y demás apartes a los que tienen derecho los afiliados a este sistema.

 

2.3 Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S):  Este plan se estableció para toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de cotizar al régimen  contributivo, por lo tanto recibe subsidio total o parcial siempre y cuando haya sido identificado y focalizado, según el Sistema de Clasificación de Beneficiarios (SISBÉN). Comprende los servicios, procedimientos y suministros que el SGSSS garantiza a las personas aseguradas  con el propósito de mantener y recuperar la salud, es un conjunto básico de servicios de atención en salud garantizados por las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S). Este plan incluye servicios de salud más restringidos que el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo,  más aún, entre mayor sea el nivel de atención en salud requerido, es más restringido  el servicio, ejemplo en el cuarto y tercer nivel de atención, menos en el segundo nivel y más ampliado el servicio en el primer nivel de atención.  Incluye actividades de educación y promoción de la salud, prevención de la enfermedad mediante actividades en grupos poblacionales, atención ambulatoria de primer nivel, atención en zonas de enfermedades endémicas, salud oral, atención hospitalaria de primer nivel, consulta especializada en segundo y tercer nivel de atención. Además de esto, para aumentar la cobertura hacia los más necesitados en el plan subsidiado se creó el plan de atención materno infantil (PAMI) que cubre a mujeres embarazadas y a los menores de 1 año y, también, la planificación familiar.

 

El plan es financiado con los recursos destinados a subsidios a la demanda que ingresan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, por el situado fiscal, la participación de los municipios y demás rentas ordinarias y de destinación especifica de estos, impuesto a las apuestas y licores; regalías, un punto de la cotización de los contribuyentes con salarios superiores a cuatro salarios mínimos y por el usuario, al pagar el porcentaje del servicio que no es financiado por el Estado, el cual, varía según su clasificación en el SISBÉN.

 

2.4 Atención en Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos (ATEC) : Plan creado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con la finalidad de  garantizar el pago de la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA); también garantiza el pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)  por la atención a las víctimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el CNSSS (hoy CRES); cubre atención, trasporte asistencial, indemnización y gastos funerarios que deriven de estas situaciones.

 

Todos los vehículos automotores deben tener el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), es un pago obligatorio que los propietarios de vehículos hacen con la finalidad de conformar un fondo, que es una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), con la cual, se cubren los  costos de atención en salud derivados de los accidentes de tránsito; con cargo al SOAT  o al FONSAT (Fondo de Solidaridad de Accidentes de Tránsito; en el caso de vehículos fantasmas) En el caso de accidentes de tránsito cubre hasta un monto máximo de 500 salarios mínimos mensuales legales vigentes (smmlv), agotado éste límite, la subcuenta aceptará por una sola vez, una reclamación adicional hasta por 300 smmlv. Cuando se exceda este límite el resto será pagado por las EPS-C o por la EPS-S,  responsable del usuario y, en el caso de los vinculados (aquellos que no tienen cobertura en salud), la IPS podrá cobrarle al Estado con cargo a los recursos de subsidio a la oferta.

 

2.5 Atención inicial de urgencias:Es un plan en donde todas las entidades que presten los servicios de urgencias, obligatoriamente tenderán que atender los casos de urgencias vitales, aún sin existir convenio o autorización de la EPS respectiva, de la misma forma opera para las personas no afiliadas al sistema que requieran este servicio. (Ley 100 de 1993, ley 1122 de 2007 y acuerdo 008 de 2009, reformado por el acuerdo14 de 2010  de la CRES)  Las EPS pagarán el servicio a las IPS con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el caso de atención a personas no afiliadas al Sistema, la IPS que prestó el servicio les cobrará esta atención al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA). En estos casos le corresponde al médico del servicio de urgencias determinar y definir la condición de urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el usuario deberá pagar el valor total de la atención. En caso de estar afiliado a una EPS, ésta  estará en la obligación de reconocer los gastos que realice el afiliado por concepto de atención de una urgencia vital cuando sea atendido por una IPS que no tenga convenio suscrito con su respectiva EPS.

 La solicitud de reembolso (art. 14 resolución 5261 del 94 de Minsalud) deberá realizarse dentro de los 15 días siguientes de haberse dado de alta y la EPS deberá pagar dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la cuenta, anexando original de facturas, certificación médica y copia de la historia clínica, de acuerdo a lo estipulado por el decreto 4747 de 2007.

 

2.6 ATENCIÓN MATERNO-INFANTIL: Es un plan obligatorio que protege a las mujeres en estado de embarazo, cubre los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto o puerperio y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia, igualmente, para los menores de un año cubrirá la educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencias, incluidos los medicamentos esenciales y la rehabilitación cuando hubiere lugar.

 

Además del Plan Obligatorio de Salud, las mujeres en estado de embarazo y las madres de los niños menores de un año, del régimen subsidiado, recibirán un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a éste, consistente en alimentos o nutrientes que se entregan a la mujer gestante y a la madre del menor de un año y que permiten una dieta adecuada. Adicionalmente, el Gobierno Nacional organizará un programa especial de información  y educación de la mujer en aspectos de salud integral y educación sexual en las zonas menos desarrolladas del país. Se dará con prioridad al área rural y a las adolecentes.

 

2.7 Planes de Atención Complementarias (PAS): Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C), adquiridos y financiados exclusivamente por los usuarios, hacen parte de los planes de atención que buscan mejorar aspectos de tecnología y hotelería en la atención ya hecha por el POS; también involucran aquellos procedimientos que no van encaminados al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, de una manera explícita; en ningún momento estos planes reemplazan al POS, por el contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regímenes del SGSSS. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en  accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS  o por las entidades de medicina prepagada mediante pólizas de salud; son de carácter voluntario, con la salvedad que se hizo anteriormente, fueron creados con el ánimo de involucrar al sector privado en el sistema de seguridad, pues son ellos  quienes prestan los servicios de estos planes, también, con la finalidad de que en un futuro reemplacen la medicina prepagada y que a su vez los PAS sean reemplazados por el POS, el cual se esperaba para el 2001 mejoraría su cobertura y calidad y que además se igualaría en derechos y beneficios con el POS para el régimen subsidiado.

 

Estos comprenden el Plan de Atención Complementaria en Salud; Planes de medicina prepagada, que están sometidas por las normas propias de su régimen general y pólizas de salud regidas de conformidad con su régimen general, los cuales deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los medicamentos y servicios deberán estar explícitos al momento de la contratación entre el usuario y el prestatario, a contrario sensu del contrato en el Régimen Contributivo, este es individual y no estandarizado como en aquel. Se financian exclusivamente con recursos de quien adquiere la póliza, es decir por los afiliados, distintos a los contemplados en la UPC. Se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes, individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones para la prestación de los servicios de salud, con diferentes modalidades de financiación.

 

Como puede apreciarse de todo lo expresado, el plan obligatorio de salud creado en la Ley 100 de 1993 y 1122 de 2007,  adolece de marcadas falencias  y para su corrección ha tenido que intervenir la Corte Constitucional ya que no ha existido una voluntad política para llegar a las metas trazadas desde la misma promulgación de esas normas.

 

Según Cortés Hernández (2007, p.60), “la falta de eficacia de las normas vigentes  y la ausencia de control real por parte del Estado han permitido que cada día sean más  los infractores o evasores de los aportes que garantizan estos derechos”, de ahí que  es vergonzoso los mecanismos establecidos actualmente para  ejercer las funciones que vienen desarrollando los órganos  de inspección, vigilancia y control al sistema, razón más para qué  insistamos en el cumplimiento de las obligaciones de cada uno de los actores, con el ánimo de garantizar el acceso al derecho a la salud.

 

Es fácil descubrir las falencias más relevantes en cada plan, que a través de una multiplicidad de doctrina y jurisprudencia  se ha ocupado la Corte de modificar cada uno de ellos, adaptándolo a las reales circunstancias fácticas que se dan en la salud y en sus temas anexos, por ejemplo:

 

En el Plan de Salud Publica de Intervenciones Colectivas, la cobertura es inoportuna, las intervenciones se practican para erradicar la enfermedad y no para prevenir,  la prevención y promoción requieren de mayor atención.

 

El POS-C, requiere actualización en procedimientos que en la mayoría de los casos no son los más idóneos para la recuperación pronta y eficaz del paciente; actividades como ayudas diagnosticas y medicamentos; intervenciones como laparotomía operatoria para extracción de cálculos y el POS-S, presenta una cobertura  menor a la del régimen contributivo, es decir, tiene una cobertura ínfima lo que hace que los procedimientos, actividades e intervenciones sean traumáticas para el paciente por cuanto su atención es inoportuna, corre más riesgos y lo inhabilita por mayor tiempo , la base de datos es inexacta y bastante desactualizada.

 

La atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, en la mayoría de los casos se queda corta, por cuanto el amparo no alcanza a cubrir los daños o  la patología, a esto se  suma la inexactitud en la base de datos respeto a los vehículos que no poseen el seguro obligatorio. En la atención inicial de urgencias tenemos que los criterios  de clasificación de la urgencia es al libre arbitrio de cada entidad, bien sea IPS o EPS; también se requiere determinar con certeza la competencias, que le corresponde al SGSSS y que al Plan Nacional de Salud Publica, reglamentado por el Decreto 3039 de 2007.

 

En la atención materno infantil la falencia primordial es la carencia de profesionales especializados para atender la cobertura nacional, la atención del paciente es inoportuna, aún los partos son atendidos por personal que no es idóneo en la materia, por último, en los planes complementarios en la salud se presenta un desestimulo  normativo para que esta clase de empresas entren a operar en el mercado de la salud.

 

Los regímenes están desactualizados en  los procedimientos ,intervenciones y en actividades(vr gr. Medicamentos, métodos de  prácticas quirúrgicas, atención de padecimientos como el cáncer); la cobertura familiar  se circunscribe al núcleo   principal, porque no incluye otros miembros familiares que  no provienen del tronco principal, como sobrinos, tíos, suegros que dependen del cotizante; aplican las normas de seguridad social atendiendo a su componente económico, sin consultar la interpretación  que hace la Corte Constitucional de los derechos fundamentales, circunstancia esta, que lleva a la necesidad de actualizar y  unificar de una vez por todas el POS.

 

¿Toda esta diversidad de Planes contribuye a la noción de integralidad al derecho a la salud?

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

Gutiérrez, L.E. & Gutiérrez, J.(2000).El Derecho a la Salud. (1ra Ed.) Medellín, Colombia: Señal Editora.

Rodríguez, C. & Lozada, M.A. (2006). Historia de la Salud Ocupacional en Colombia. Bogotá, D.C., Colombia: sociedad Colombiana de Medicina de Trabajo.

Vélez, A.L. & Realpe, C. (2010). La protección del derecho a la salud y la acción de tutela. (1ra Ed.) Manizales, Colombia: Editorial Universidad de caldas.

Cortes, O. I. (2007). Derecho de la Seguridad Social. (3ra Ed.) Bogotá, D.C., Colombia: Librería Ediciones del Profesional Ltda.

Valdivieso, M. (2006). Sistema de Seguridad Social Integrado. Seguridad Social y Pensiones, 267, 19-28.

Peña, O. & Peña, L. G. (2006). Constitución Política de Colombia. (10a Ed.) Medellín, Colombia: Señal Editora.

Arbeláez, M. (2006). El acceso a los servicios del sistema General de Seguridad Social en Salud. (1ra Ed.) Bogotá, D.C., Colombia: Ediciones Antropos Ltda.

Parra, O. (2007). El Derecho a la Salud, en la Constitución, la jurisprudencia y los instrumentos Internacionales. Bogotá, D.C., Colombia: Defensoría del Pueblo.

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Castaño, C. (2007). La salud en el sistema integral de seguridad social en Colombia. (1ra Ed.) Medellín, Colombia: Universidad pontificia Bolivariana.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-984 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-1015 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-1119 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-361 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2010). Sentencia T-039 de 2010. Colombia.

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Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-960 de 2009. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-814 de 2008. Colombia.

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Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-1146 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-889 de 2009. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-119 de 2009. Colombia.

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