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“Aportes Constitucionales al Plan de Beneficios en Salud”

Trabajo  de Investigación

 

 

 

 

 

 

 Héctor Preciado

CC 71646824

Asesor Metodológico

Carlos Mario Molina Betancur

 

 

 

 

 

MAESTRIA EN DERECHO

SEGUNDA COHORTE 2010-1

UNIVERSIDAD DE MEDELLIN

Medellín, 12 de junio de 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

PRESENTACIÓN

 

La problemática  de la investigación, tiene importancia dentro del contexto social, por las dificultades que diariamente viven las personas cuando acuden al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), para obtener la prestación de un servicio.

 

Los usuarios de la salud y los propios médicos, están sujetos  a las reglas de juego que imponen los actores del SGSSS, no solo en la autorización de procedimientos y medicamentos, sino también, en los  precios y honorarios de los profesionales que atienden este servicio.

 

Los médicos, gozaban del privilegio de decidir con autonomía plena que era lo más conveniente para el paciente y procedían al cumplimiento de su deber como responsables del cuidado de la salud, pero con la ley 100 de 1993, se adopta una nueva forma de administración y atención, se consolida las empresas públicas y privadas que administran planes de salud dentro de una economía de mercado, se pierde entonces la tradicional autonomía medica, sufriendo cambios trascendentales como la  relación estrecha entre paciente – médico.

 

La causa primordial de este fenómeno se debe a la primacía de la racionalidad económica  afectando con ello directamente las aplicaciones de los conocimientos médicos científicos más avanzados, que le permitirían al paciente una recuperación menos traumática y más rápida, obligándolo en la práctica a aplicar los procedimientos  establecidos dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), que en la mayoría de los casos no son los más idóneos para la recuperación pronta y eficaz del paciente, esto lo podemos evidenciar  con un ejemplo: la cirugía de laparotomía operatoria para extracción de cálculos, no le permiten al médico practicar este procedimiento, pues tiene como  alternativa la cirugía tradicional, que es abriendo tejidos al paciente extrayendo los cálculos y volviendo a suturar, procedimiento que se le hace traumático al paciente por cuanto su cicatrización es lenta, corre más riesgos y lo inhabilita por mayor tiempo.

 

Con la expedición y entrada en vigencia de la  ley 100 de 1993, se crea en Colombia  el Sistema de Seguridad Social Integral que establece en su preámbulo: “La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.”

 

Lo anterior no es más que la implementación de un Plan de Beneficios para las personas que habitan en el territorio nacional,  al respecto, hay que tener en cuenta que los beneficios consagrados en un sistema justo de seguridad social no pueden obedecer a grandes diferencias en su prestación, es decir, deben obedecer a un criterio de igualdad, lo que no fue atendido con la expedición de la ley de Seguridad Social en Salud porque se consagraron regímenes diferentes dentro de  ella y con prestaciones también disimiles.

 

Los  Planes de Beneficios debían ir creciendo progresivamente, a tal punto que se igualara para los diferentes regímenes: Contributivo, Subsidiado y la población pobre y vulnerable por afiliar (los vinculados); circunstancia que no ocurrió en la práctica, porque los diferentes gobiernos se desentendieron de esa obligación legal y la prueba de ello es que para el año 2000, cuando debía existir la cobertura global  en materia de Salud ella no se dio, argumentándose la falta de recursos económicos como una de las muchas causas principales para no darse.

 

Debemos recordar que de acuerdo a la normatividad vigente, nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud establece siete planes de beneficios donde cada persona se relaciona con ellos según sea su condición: Cotizante, beneficiario del cotizante en una de sus 2 variantes; beneficiario de pleno derecho, sin cancelar UPC y beneficiario cotizante cancelando la UPC, subsidiado o vinculado, ellos son:

 

Plan Nacional de Salud Pública. (PNSP)

Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. (POS-C)

Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. (POS-S)

Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. (ECAT)

Atención inicial de urgencias

Planes Complementarios en Salud (PAS)

Atención Materno – Infantil

 

Igualmente, hay prestaciones que hacen parte de la seguridad social integral como la asistencia sanitaria, pago de incapacidades, licencias de maternidad-que son verdaderos subsidios- estas últimas que son prestaciones económicas derivadas directamente de la asistencia en salud cuando el individuo cotiza obligatoriamente a un régimen.

 

Este sistema creado por la ley 100 de 1993  es imperfecto, por lo que la Corte Constitucional tuvo que avocar la corrección y perfeccionamiento del sistema a través de las innumerables sentencias proferidas en todas sus modalidades como las de  constitucionalidad, tutela, revisión y unificación de  criterios jurisprudenciales y doctrinales, entre otras.

 

Por lo anterior, se pretende en este trabajo de investigación evidenciar los aportes y las restricciones que ha hecho la Corte Constitucional al Plan de Beneficios en salud en los diferentes regímenes existentes en Colombia, a través de las sentencias más relevantes emitidas a partir de 1995, fecha en la cual entra a regir la ley del Sistema General de Seguridad Social en Salud (100 de 1993), hasta el 30 de junio de 2010.

 

Las sentencias  referenciadas son: SU-442 DE 1997, SU- 111 de 1997, SU-480 de 1997, SU- 039 de 1998, SU-819 de 1999,  C-1165 de 2000, T-849 DE 2001,  SU-508 de 2001, T-572 de 2002, T-173 de 2003, C-463 de 2008, T-760 de 2008.

 

La investigación no tiene la finalidad de construir líneas o precedentes jurisprudenciales a partir de las sentencias estudiadas, esa labor requiere una investigación ulterior e independiente, con mayor grado de complejidad ante la necesidad de diferenciar  el carácter vinculatorio de las sentencias constitucionales según sus efectos, tampoco hacemos referencia al contenido de las providencias expedidas antes de 1995, ni a las  relacionadas con  las solicitudes de los usuarios respeto a procedimientos o medicamentos contenidos en el POS.

 

El régimen de Seguridad Social en Salud implementado en Colombia, presenta desigualdades de forma y de fondo en cuanto al Plan de Beneficios establecido para los afiliados al Régimen Contributivo, Subsidiado y a la  población pobre y vulnerable para afiliar, llamados también población flotante, ejemplo de ello, el reconocimiento y cancelación de  la licencia de maternidad que es proporcional al tiempo cotizado  según criterio doctrinal actual presentada entre dos mujeres afiliadas al mismo régimen (T- 978 de 2007; T-794  de  2008; T-1113 de 2008; T- 1223 de 2008; T-  127 de 2009; T- 261 de 2009; T-  549 de 2009; T-  697 de 2010), otro ejemplo alude al trato discriminatorio cuando se trata de mujeres afiliadas a los  regímenes contributivo y subsidiado, pues en este último caso la mujer no recibe ningún subsidio (licencia de maternidad) para el sostenimiento suyo y del bebé que acaba de nacer, como si ocurre en el primer régimen de los mentados.

 

No todos los niveles esenciales del Plan de Beneficios de salud pueden ser exigibles por la vía jurisprudencial, lo que sí permite los precedentes jurisprudenciales es visibilizar las barreras o imperfecciones más graves en el diseño e implementación de las políticas públicas establecidas por el gobierno, de ahí la importancia del contenido de las providencias que se analizan.

 

La Corte Constitucional no puede seguir enfrentando las fallas estructurales del sistema, toda vez que cuenta con una capacidad limitada frente a las soluciones requeridas a corto plazo, la Corte ofrece luces sobre directrices que debe desarrollarse en algunas temáticas con un alto grado de demanda judicial, tema sobre el cual tanto el ejecutivo como el legislativo deben atender prioritariamente, con diligencia teniendo en cuenta que lo vulnerado son los derechos fundamentales humanos, protegidos en forma celosa por el Derecho Internacional que a su vez hace parte del bloque de Constitucionalidad como lo señalan los artículos 93 y 94 de la Constitución.

 

El impacto que genera dentro de la sociedad todas las costumbres, mitos y creencias en torno al uso de ciertas sustancias o practicas medicinales hace  necesario que el Estado dentro de sus obligaciones  consagre una norma donde organice, reglamente y direccione la prestación del servicio y el Plan de Beneficios aplicable,  así como la vigilancia y control de las instituciones públicas y privadas que la prestan.

 

En este orden de ideas, cuando el Estado no cumple con estos postulados o se queda corto entra la Corte Constitucional a través de sus fallos a trazar una línea  de protección que en la mayoría de las veces amplía los beneficios a favor de las  poblaciones más vulnerables, que por sus calidades de indefensión tienen preferencias por conductas no saludables o estilos de vida insanos, se tiene la creencia de que son propensos a contraer enfermedades dado sus condiciones de vulnerabilidad.

 

De hecho contamos con sentencias fundamentales que protegen el derecho a la salud como la C-463 de 2008 y la T-760 de 2008, estas recogen una serie de fallos  de tutela sobre unos temas determinados, los cuales se visibilizarán en este trabajo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLANTEAMIETO DEL PROBEMA

 

El problema comienza en la diferencia que tiene los Planes de Beneficios de salud que en la actualidad operan en Colombia  para el régimen contributivo, el régimen subsidiado y con la población pobre y vulnerable por afiliar, generando una inequidad en el goce efectivo al derecho a la salud.

 

La normativa que hoy regula el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),  es ambigua, incompleta y confusa, lo que permite que los  distintos actores del área de la salud no se articulen para garantizar el acceso efectivo, evadan responsabilidades poniendo al usuario en un dilema al momento de solicitar un tratamiento, procedimiento o medicamentos, que en la mayoría de las veces  no saben sí se encuentra, o no en un Plan de Beneficios y que lo único que les interesa es que su enfermedad o problema de salud, sea atendido sin importar a quien le corresponde el aseguramiento, la prestación del servicio o  el pago.

 

Se considera que la normatividad no cubrió todos los eventos que debía abarcar, pues no estableció un tratamiento similar para los usuarios que pertenecen a los diferentes regímenes que solicitan servicios generales de salud como, actividades, intervenciones y procedimientos.

 

La omisión legislativa se considera desmedida por cuanto no consulta con las necesidades reales que en la actualidad se presentan en materia de Salud Pública (SP), los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS) y Planes de Beneficios,  de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población y el perfil epidemiológico del país no consultan con la realidad.

 

Es muy poco el conocimiento e información disponible sobre el asunto objeto de investigación que tienen las personas, sin embargo  todos reconocemos el derecho que ellas  tienen a recibir atención real y oportuna, la calidad de vida de los pacientes es cada día más complicada por la negativa de las entidades en prestar el servicio.

 

La Defensoría del Pueblo en el 2004 realizó un estudio de investigación sobre, “LA TUTELA Y EL DERECHO A LA SALUD-Causas de la tutela en Salud”, donde se adoptó una metodología  de  revisar  las 145.360 tutelas atinentes  con la salud que fueron enviadas a la Corte Constitucional para su eventual revisión a partir de 1999  hasta el primer semestre de 2003.

 

Para realizar dicho trabajo individualizaron los principales elementos de cada acción judicial como los hechos, pretensiones, decisiones, recursos judiciales, teniendo en cuenta el marco de referencia prestacional vigente, como: El  Plan Obligatorio de Salud (POS), las exigencias de Cotizaciones mínimas, las ampliaciones del POS por la vía de la interpretación jurisprudencial. De las145.360 tutelas  que fueron enviadas para su revisión a la Corte Constitucional, se extrajeron 2710 y en el análisis se encontró que las medicinas no incluidas en el POS son las más solicitadas con el 47 %, en razón de su elevado costo y su marca específica para  tratamientos especiales. Una de las conclusiones del estudio fue: “reglamentar y hacer efectivo un mecanismo de cobertura real de los eventos más costosos, para que los siniestros sean asumidos automáticamente de modo que la carga financiera “súbita” que estos puedan significar para la empresa de salud no se convierta en un acicate para la elusión de sus compromisos.”

 

Si la salud como derecho fundamental autónomo, en algunos casos o en otros en conexidad con los demás  derechos, debe ser protegida por la Corte Constitucional, nos vamos a preguntar entonces ¿Qué  aportes Constitucionales se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBJETIVO GENERAL

 

Compilar los aportes Constitucionales que  se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud, a partir de las principales sentencias proferidas desde 1994 a junio de 2010.

 

 

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Visibilizar las falencias que posee el Plan de Beneficios en salud en nuestro sistema General de Seguridad Social.

Determinar los criterios de la  Corte Constitucional para intervenir los Planes de Beneficios de Salud.

Evidenciar la forma en que la Corte Constitucional resuelve los casos difíciles en la prestación del servicio de salud no cubierto por el POS.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HIPOTESIS DEL PROBLEMA

 

La Corte Constitucional efectivamente ha realizado aportes al Plan de Beneficios en salud, cuando una vez revisados los fallos de tutela que les ha sido enviados por  los despachos judiciales se pronuncian y en su providencia prevé actividades, tareas, procedimientos y prestaciones de servicios que no están establecidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, obligaciones estas que deben ser acatadas por la entidad tutelada y en ocasiones por el Estado como garante de la prestación, control y vigilancia del servicio público de salud.

 

También lo hacen, cuando en sus providencias han precisado que el derecho a la salud si hace parte de las garantías fundamentales y del bloque de constitucionalidad, significando con ello un compromiso estatal, encausado al cumplimiento de varias prestaciones que pueden ser protegidas, especialmente a la población más pobre y vulnerable o grupos poblacionales en estado de indefensión,  por cuanto existe un compromiso directo con la dignidad humana, garantía primordial de un Estado Social y Democrático de Derecho.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODO

 

Se aplicará el método descriptivo que permiten detallar el problema planteado, básicamente a través de la visualización de las características que identifican los diferentes elementos y conceptos de cada una de las sentencias estudiadas.

 

El  propósito de este, es describir los hechos que conforman el problema de investigación, tales como recomendaciones y órdenes impartidas por la Corte Constitucional, en aras de proteger el derecho a la salud.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODOLOGÍA

 

Se estudiará las 12 sentencias seleccionadas para el trabajo investigativo,  con el fin de cotejar con la normatividad vigente y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),  para  darnos cuenta cuales o en qué consiste las adiciones o restricciones al  Plan de Beneficios en Salud.

 

De los hallazgos jurisprudenciales se busca hacer evidente las subreglas constitucionales formuladas explícita o implícitamente por la Corte Constitucional sobre aspectos importantes del derecho a la salud y su plan de Beneficios, al describir la información  que se encuentra en la jurisprudencia constitucional presentada bajo sentencias hito con sus tendencias básicas, casos paradigmáticos y criterios decisorios.

 

Cabe advertir que en la investigación se adopta un enfoque descriptivo y no critico ni de análisis, se dirá como es y a fin de que se manifiesta determinada decisión o fenómeno en alguno de los fallos de las sentencias seleccionadas para el trabajo.

 

El propósito principal es compilar y divulgar los aportes jurisprudenciales de las 12 sentencias seleccionadas como muestreo en el presente estudio, partiendo de la base jurídica que estamos dentro de un Estado Social y Democrático de Derecho y que le corresponde al Estado, según el artículo 48  y 49 de la Constitución Política  velar por el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

 

 

 

 

 

 

 

MARCO TEORICO: En el contexto mundial, la  Organización mundial de la Salud (OMS),  ha sido la entidad especializada en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud;  la OMS lleva a cabo la Clasificación Internacional de enfermedades y mantiene al día una lista modelo de los medicamentos esenciales que los sistemas de salud de todos los países deberían hacer que estuviesen disponibles a precios abordables para la población general, toma medidas para detener una epidemia y medidas sanitarias sobre los viajes internacionales. 

La OMS realiza, además, diversas campañas relacionadas con la salud, como por ejemplo para el aumento del consumo de frutas y verduras en el mundo, o para reducir el uso del tabaco.

La OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico y mental, y no solamente como la ausencia de infecciones o enfermedades, se espera que la estandarización de las normas sirva para que los tratamientos resulten más efectivos y con ello disminuir el número de decesos, en especial, en el caso de las enfermedades prevenibles.

En Colombia, abunda normatividad sobre la atención en salud, la Constitución Política de 1991, en el artículo 49 consagra: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

 

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

 

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

 

 La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

 

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”   

También, la ley se ha encargado de reglamentar y hacer ajustes al SGSSS, en este orden de ideas tenemos: la ley 100 de 1993, ley 1122 de 2007; Decreto ley 1295 de 1994; Decreto ley 1281 de 2002; Decreto 806 de 1994; Decreto 4747 de 2007;  Resolución N° 4288 de 1996; Resolución 3047 de 2007; acuerdo del Ministerio de la Protección Social N°228 de 2002; acuerdo del Ministerio de la Protección Social N°343 de 2003.   

 

MARCO CONCEPTUAL: Podemos describir el proyecto “Aportes Constitucionales al Plan de Beneficios en Salud”,  como un  mecanismo de múltiples intervenciones que aplica enfoques teóricos interconectados con los derechos fundamentales para garantizar y hacer efectivo el acceso al derecho a la salud a las personas que se encuentran en el SGSSS, en cualquiera de sus modalidades y de sus regímenes.

 

Establecer el plan de Beneficios en Salud conlleva a un complejo estado de incertidumbre al momento de determinar el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. 

 

Como proyecto de demostración, se va a dirigir las actividades de la investigación a los regímenes  existentes actualmente en Colombia, describiendo los cambios presentados  a tres niveles simultáneamente:

Régimen Contributivo

Régimen Subsidiado

Población  pobre y vulnerable  por afiliar (Vinculados).

Cuando comenzamos a pensar en este proyecto, estuvimos trabajando con tres modalidades de sentencias; las constitucionales, las sentencias unificadas  y las de tutela interconectadas entre sí. Estas jurisprudencias guiaron el camino que hemos seguido para conceptuar  sobre el tema propuesto en el diseño de investigación.

 

MARCO JURIDICO LEGAL: consultaremos las siguientes sentencias, consideradas las más relevantes en regular  el tema de salud; SU-442 DE 1997, SU-111 de 1997,  SU-480 de 1997, SU- 039 de 1998, SU-819 de 1999,  C-1165 de 2000, T-849 DE 2001,  SU-508 de 2001, T-572 de 2002, T-173 de 2003, C-463 de 2008, T-760 de 2008.

 

MARCO ESPACIAL: El trabajo se realizará, consultando las diferentes jurisprudencias constitucionales desde 1995, fecha en la que entra en vigencia la ley 100 de 1993, para el SGSSS.

 

MARCO TEMPORAL: Este proyecto inicia  con el estudio de las principales sentencias proferidas por la Corte Constitucional a partir de 1995, a junio de 2010

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

CASTAÑO C., Carmen Helena. La salud en el sistema integral de seguridad social en Colombia, primera edición. Medellín. Universidad Pontificia Bolivariana.2007.

 

El Derecho a la Salud, en la Constitución, la Jurisprudencia y los Instrumentos Internacionales, reimpresión 2007. Serie desc. Defensoría del Pueblo. 2007.

 

Sentencias, Corte Constitucional, SU-442 DE 1997; SU-111 de 1997;  SU-480 de 1997; SU- 039 de 1998; SU-819 de 1999;  C-1165 de 2000; T-849 DE 2001;  SU-508 de 2001; T-572 de 2002; T-173 de 2003; C-463 de 2008; T-760 de 2008.

Ley 100 de 1993. Preámbulo.

LA TUTELA Y EL DERECHO A LA SALUD-Causas de la tutela en Salud

Constitución Política de Colombia 1.991

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