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6 diciembre 2010 1 06 /12 /diciembre /2010 20:03

 

 

 

“FALENCIAS QUE POSEE EL PLAN DE BENEFICIOS EN NUESTRO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD”

Artículo Publicable

 

 

 

 

 

 

 Héctor Preciado

CC 71646824

Asesor Temático

Jaime León  Gañan Ruiz

 

 

 

 

 

MAESTRIA EN DERECHO

SEGUNDA COHORTE 2010-1

UNIVERSIDAD DE MEDELLIN

Medellín, 19 de noviembre de 2010

 

 

 

 

 

 

 

FALENCIAS QUE POSEE EL PLAN DE BENEFICIOS EN NUESTRO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

 

RESUMEN 

En  Colombia a partir de la Constitución de 1991, se presentó un cambio fundamental en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en adelante SGSSS, pasó de ser un modelo restringido de asistencia por parte del Estado y del propio cotizante a una forma de aseguramiento del riesgo cuya  administración y atención opera dentro de una economía de mercado, razón por la cual el común de la gente piensa que prima la racionalidad económica frente al Derecho fundamental a la salud.

 

Los médicos y los usuarios quedaron sujetos a los condicionamientos de los operadores del sistema, se crea dos  tipos diferentes de POS; uno para el régimen contributivo y otro para el régimen subsidiado, lo que ha generado una serie de inequidades a los usuarios vulnerando de entrada derechos fundamentales.

 

Bien es sabido que las enfermedades no hacen diferencia entre población afiliada al régimen contributivo y los afiliados al subsidiado, sin embargo, así lo consagró la ley 100 de  1993. También estipulo que los planes de beneficios deberían, ir creciendo progresivamente, entre ellos el Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual para el año  2000, deberían ser igual.

 

Es decir las enfermedades, los medicamentos y los procedimientos, tenían que estar actualizados de acuerdo a las nuevas patologías y sin generar desigualdades de forma y de fondo en el Plan de Beneficios.

 

PALABRAS CLAVE

 

Sistema General  de Seguridad Social en Salud, Plan de Beneficios, Regímenes

 

INTRODUCCIÓN

El presente artículo da cuenta de las diferentes  falencias  que el Plan de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud  presenta, a pesar de haberse legislado bastante sobre la materia y existir garantías constitucionales que protegen el derecho a la salud como la acción de tutela. No es un secreto que el Estado ha sido permisivo con los intermediarios del sector salud, al no reglamentar las actividades que deben realizar, así como  las responsabilidades, la vigilancia y control a que estarán sujetos, lo que viene a traducirse en una protección soslayada por parte del Estado hacia el sector privado incentivándole las utilidades y beneficios que puede sacar al operar dentro del sistema.

 

El concepto de derecho a la salud refleja varias problemáticas que a la fecha no se ha podido solucionar, como la entrega de medicamentos, semanas de carencia, referencia y contrareferencia, multiafiliaciones, prestaciones por fuera del POS. (Sentencia T-380 de 1993; T- 347 de 1996; T-344 de 2002)

 

Mucho es lo que se ha diagnosticado sobre la materia, se ha legislado bastante, pero no se da cumplimiento a las normas, se intentan reformas que terminan siendo inocuas y recogiendo conceptos normativos que ya existían y que no habían dado solución; la cobertura continua siendo incompleta, la calidad deja mucho que desear, los medicamentos están desactualizados y los mecanismos adoptados para garantizar el acceso a los servicios de salud de  los ciudadanos son ineficientes, dado el trabajo descoordinado de los diferentes actores del sistema.

 

 A la vista se nota los disímiles intereses que cada actor tiene dentro del sistema, pero lo que no han percibido es que cada uno de ellos juega un rol muy importante dentro de ese andamiaje, es como si un eslabón de una cadena se fatigara y por ello solo se pone a trabajar por momentos, por ello se debe actuar sincronizadamente y articular de manera  sistemática cada proceso.

 

A quien le corresponda el aseguramiento lo debe garantizar sin dilaciones  y con oportunidad, igualmente debe actuar  quien le corresponda la prestación del servicio, el suministro de medicamentos, el  pago en todas sus modalidades y así sucesivamente cada uno de los actores, es decir hay que cumplir con las obligaciones y seguro que esto traerá consigo los derechos  que a cada actor del sistema le corresponda.

 

Ahora que se está a puertas de una reforma a la seguridad social, es la oportunidad de analizar y hacer un inventario del Plan de Beneficios actualizándolos de acuerdo a  los estudios epidemiológicos  y a la política de salud pública recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El propósito  de este artículo es mostrar las falencias que dicho Plan  posee en el SGSSS, es el primer objetivo del trabajo de investigación, el cual consiste en: “Compilar los aportes constitucionales que se han dado en materia del Plan de Beneficios en Salud, a partir de las principales sentencias proferidas desde 1995 a junio de 2010”, fecha en la que entró en vigencia.

 

1 Planes de Beneficios vigentes según la ley 100 de 1993  y 1122 de 2007, con sus decretos reglamentarios

La Constitución Política de Colombia de 1991, optó por elevar al rango constitucional el Derecho a la Seguridad Social y para tal efecto prevé la Seguridad Social y la atención en Salud en los artículos 48  y 49, en ellos establece que el Estado  debe garantizar a cada persona el derecho al acceso  a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, de la misma manera, debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud y de saneamiento ambiental, lo catalogó como servicio público esencial de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, por medio del Ministerio de Protección Social, la Superintendencia de Salud y la CRES, acogiendo los principios de  eficiencia, universalidad y solidaridad, de conformidad con lo establecido en la ley, es decir, la Constitución dejó en manos del órgano legislativo el  desarrollo de estos artículos, por consiguiente debe promulgar leyes que  regulen  la materia, señalando los términos en los cuales la atención básica será gratuita  y obligatoria para todos los habitantes  acorde a los postulados de los artículos 1, 13, 48 (reformado por el Acto Legislativo 01 de 2005), 49 (reformado por el Acto Legislativo 02 de 2009) y 365 de nuestra Constitución Política y respetando los derechos adquiridos de sus afiliados y beneficiarios, permitiendo que los particulares puedan intervenir en el proceso.

 

En el año 2005, mediante el acto legislativo 01, se le adiciona al artículo 48 de Constitución Política, incisos y parágrafos que reglamenta todo el sistema pensional, es el Estado quien  garantizará los derechos y sostenibilidad financiera del sistema, se establece el respeto por los derechos adquiridos de conformidad con la ley. Igualmente, se hace referencia de los requisitos y beneficios pensiónales para todas las personas, incluidos los de pensión de vejez por actividades de alto riesgo, los cuales serán los establecidos en las leyes del Sistema General de Pensiones. Para la liquidación de las pensiones sólo se tendrán en cuenta los factores sobre los cuales cada persona hubiere efectuado las cotizaciones. Ninguna pensión podrá ser inferior al salario mínimo legal mensual vigente. Sin embargo, la ley podrá determinar los casos en que se puedan conceder beneficios económicos periódicos inferiores al salario mínimo, a personas de escasos recursos que no cumplan con las condiciones requeridas para tener derecho a una pensión.

 

Con la entrada en vigencia del presente Acto Legislativo, se restringió los regímenes especiales y exceptuados, solo dejaron el aplicable a la fuerza pública, al Presidente de la República, a los docentes nacionales, nacionalizados y territoriales, vinculados al servicio público educativo oficial con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley 812 de 2003, y a lo establecido en los parágrafos del  artículo.

 

De lo anterior se desprende que jurídicamente, la concepción  en nuestro país de la Seguridad Social dentro del nuevo modelo estatal, debe ser entendida hoy como una rama autónoma del derecho, pues eso fue el querer del legislador de 1991, y así se ha sostenido en cada una de las sentencias de la Corte Constitucional y en los distintos actos legislativos que han reformado la Constitución y que tienen relevancia sobre la materia.

 

Realizando un análisis sobre la evolución de la Seguridad Social en Colombia desde la óptica constitucional, y dejando por sentado que a partir de 1991, se configura como un derecho constitucional, podemos afirmar que la primera ley que  empezó a desarrollarla, fue la ley 100 de 1993, que en su artículo transitorio N°57, ordenó la conformación de una comisión que en un plazo perentorio y con la participación de representantes del gobierno, los sindicatos, los gremios económicos, los movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales elaboraran una propuesta que desarrollaran las normas de la seguridad social, después de un acalorado debate donde se pretendía dar gusto a todos los intervinientes, el cual no se ahondó en los aspectos técnicos y económicos que debían profundizarse en ese tipo de proyectos, el Congreso de la Republica hizo realidad ese mandato constitucional y promulgó la norma que hoy conocemos como Estatuto de Seguridad Social o Sistema de Seguridad Social Integral,  cuyo preámbulo consagra:

 

La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. 

 

Este postulado filosófico deja claro que  al hablar de Seguridad Social, no hacemos relación de manera individual de cada uno de los elementos  que componen el sistema, aunque cada individuo se relaciona con  el SGSSS, según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado, sino que más bien involucra el desarrollo armónico y sistemático de ese conjunto de elementos, cuyo fin es garantizar el bienestar individual del afiliado y su núcleo familiar asegurando de esta forma una mejor calidad de vida.

 

De ella debemos hacer claridad que no se trata simplemente de un contenido retorico romántico  de los que defienden la justicia y la igualdad, sino que dentro del contexto de un Estado social de derecho, como el  colombiano, es una obligación estatal alcanzar esa finalidad para con sus asociados, postulados que se encuentran en los artículos  64, 334 y 357 de la Constitución Política de 1991.

De la anterior afirmación, adquiere importancia la tendencia de un sector de la doctrina nacional, que categoriza  las cajas de compensación familiar como entidades necesarias para el Sistema General  de Seguridad Social Integral, incluyéndolas como organizaciones fundamentales en la prestación  de los servicios sociales complementarios, que hace parte de uno de los Planes de Beneficios.

 

No hay duda alguna sobre  el aporte valioso  que estas entidades hacen para el mejoramiento de la calidad de vida de los trabajadores afiliados que gozan de los servicios o beneficios existentes en materia recreacional, de subsidios para la educación y vivienda, entre otros, como son los subsidios económicos a que tienen derecho los trabajadores afiliados dependiendo del número de personas que tengan  a su cargo, recursos que sin duda alguna entran a formar parte fundamental de la canasta familiar de estas personas.

 

El Régimen General de Seguridad Social en Salud, cuenta actualmente con siete (7) Planes de Beneficios, ellos son:

 

Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas. (ley 1122 de 2007)

Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. (POS-C). Decreto 806 de 1998, aclarado y actualizado integralmente por el acuerdo 008 de 2009 de la CRES.

Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. (POS-S). Decreto 806 de 1998, aclarado y actualizado integralmente por el acuerdo 008 de 2009 de la CRES.

Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. (ATEC. 001602 de mayo 18 de 1995, del Ministerio de Salud)

Atención inicial de urgencias. (ley 1122 de 2007)

Atención Materno-Infantil. (ley 1122 de 2007)

Planes Adicionales en Salud (PAS). Ley 100 de 1993

 

De cada uno de estos planes, se desprende diferentes procedimientos, programas, acciones y normas que dan cuenta del cumplimiento progresivo que el Estado ha desarrollado para tratar de implementar la cobertura integral de las contingencias y patologías de los habitantes del territorio colombiano, no obstante lo anterior se puede decir que  ha habido un rezago en el SGSSS, por lo cual la Corte Constitucional ha tenido que complementarlos a través de la doctrina y prueba de ello son los pronunciamientos de la Corte en sentencias como la:T- 361 de  2008, T-984 de 2008, T- 1015 de 2008,  T 1119 de 2008, T- 039 de 2010 que protegen la estabilidad laboral del discapacitado. Las Sentencias T- 369 de 2008 y T- 216 de 2009, que brindan estabilidad laboral de personas que sufren de enfermedades crónicas o patológicas, por consiguiente no se puede  dar por terminado su contrato. La T- 960 de 2009, protege la  estabilidad laboral  de la  maternidad y exige que, si por alguna circunstancia se quiere despedir  a una persona en este estado, hay que solicitar autorización previa del al Ministerio de Trabajo y de la Protección Social. Las sentencias T- 814 de 2008, T- 881 de 2008, T- 1116 de 2008,  que establecen que el tratamiento por la drogadicción,  debe ser prescrito por medico de la EPS a la que se encuentre afiliado, y los medicamentos deben ser asumidos por la EPS,  en los casos de menores de edad.  La T- 324 de 2008, que Facultan  al paciente para acudir al médico particular cuando las  atenciones son  deficientes en la  EPS.  La T-353 de 2007, faculta al que sufre EPILEPSIA, para que pueda acceder a  la cirugía para dicha enfermedad. La T- 946 de 2007, abre la posibilidad de que la infertilidad de manera excepcional se puede  tratar por la EPS, la  atención se lograría  por vía de tutela. T- 303 de 2008, T- 837 de 2008, T- 1051 de 2008. T- 1146 de 2008, T 119 de 2009, T 889 de 2009; otorgan derecho a los parientes más próximos del fallecido  a obtener copia de la historia clínica, y que ha  sido uno de los temas más polémicos, pues a pesar de existir tanta jurisprudencia al respecto, aún se niega este derecho.

 

2. Comentarios a los Planes de Beneficios

El Plan de Beneficios lo podemos definir como un conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional; al respecto, hay que decir que los beneficios consagrados en un sistema justo de seguridad social no puede obedecer  a grandes diferencias  en su prestación tales como fueron concebidos en el  Sistema General  de Seguridad Social en Salud, dado que se consagraron regímenes y prestaciones diferentes dentro de ella, también, es relevante manifestar,  que dentro de los planes de beneficios existentes no se consagró la asistencia sanitaria, el pago de incapacidades y las licencias de maternidad, considerados verdaderos subsidios, sobre todo la última que son prestaciones económicas derivadas directamente de la asistencia en salud cuando la persona cotiza obligatoriamente a un régimen, por todas estas razones es que la Corte Constitucional ha avocado la corrección y perfeccionamiento del sistema a través de las distintas sentencias en sus diferentes modalidades proferidas hasta la fecha.

 

2.1 Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas: Hace parte de uno de los componentes del Plan Nacional de salud Pública, cuyos contenidos son definidos por el ministerio de salud, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios) o por particulares contratados. El Estado mediante el Ministerio de la Protección Social y todos los entes territoriales son responsables de la planeación, financiación, ejecución y control del PIC, adoptándolo como  parte del plan territorial de desarrollo. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Cajas de Compensación Familiar (CCF), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud (ESS); contiene acciones individuales y colectivas de información, educación para salud, prevención primaria y diagnóstico temprano de enfermedades con gran influencia en la salud colectiva. Con este plan se pretende el beneficio de todas las personas del territorio nacional. Los criterios básicos de este plan son:focalización de personas con más alto riesgo; atención a las enfermedades de más alto costo-efectividad en su manejo; atención a aquellas que representen el mayor número de años de vida saludable perdidos y a las que  generen alto compromiso comunitario, así como, actividades de promoción de la salud, es decir, a las personas más vulnerables.

 

Este plan cuenta con acciones de prevención  tales como; tamizaje en salud visual en niños menores de 12 años, vacunación a grupos poblacionales específicos, vacunación antirrábica  a los perros y gatos, control de la calidad sanitaria de agua y alimentos, control de vectores,  actividades de control de factores de riesgo, de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica; diagnóstico y detección temprana de enfermedades que alteren la reproducción o morbilidad perinatal y acciones de promoción con educación masiva que ayuden aumentar la demanda a los servicios de salud. También, incluye actividades tales como educación al público en salud, control del consumo de tabaco, alcohol y a las sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y la planificación familiar, la desparasitación escolar y las campañas de prevención, detección anticipada y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y enfermedades tropicales como la malaria.

 

2.2 Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. (POS-C.):  Está considerado como el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado y sus beneficiarios del régimen contributivo, que cumplan con las obligaciones establecidas para el efecto de conformidad con la normatividad vigente. Las obligaciones de estos  servicios les corresponden a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las entidades adaptadas. El plan también incluye los reconocimientos económicos a que tiene derecho todo cotizante, en determinadas circunstancias, como por ejemplo en la licencia de maternidad, incapacidad laboral o en caso de invalidez. A través de este plan se debe responder a todos los problemas de salud conforme lo disponga la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Se financia con las contribuciones de afiliados y empleadores a este sistema. Las EPS se financian con los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de las Unidades de Pago por Capitación (UPC), las cuotas moderadoras y los copagos; definidos por la CRES. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención. La atención es prestada por las IPS mediante contratación con las EPS, las cuales son las que administran y garantizan dicho régimen, está regulada a través del Manual de Procedimientos e Intervenciones  (MAPIPOS), que compila y establece los medicamentos, procedimientos y demás apartes a los que tienen derecho los afiliados a este sistema.

 

2.3 Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S):  Este plan se estableció para toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de cotizar al régimen  contributivo, por lo tanto recibe subsidio total o parcial siempre y cuando haya sido identificado y focalizado, según el Sistema de Clasificación de Beneficiarios (SISBÉN). Comprende los servicios, procedimientos y suministros que el SGSSS garantiza a las personas aseguradas  con el propósito de mantener y recuperar la salud, es un conjunto básico de servicios de atención en salud garantizados por las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S). Este plan incluye servicios de salud más restringidos que el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo,  más aún, entre mayor sea el nivel de atención en salud requerido, es más restringido  el servicio, ejemplo en el cuarto y tercer nivel de atención, menos en el segundo nivel y más ampliado el servicio en el primer nivel de atención.  Incluye actividades de educación y promoción de la salud, prevención de la enfermedad mediante actividades en grupos poblacionales, atención ambulatoria de primer nivel, atención en zonas de enfermedades endémicas, salud oral, atención hospitalaria de primer nivel, consulta especializada en segundo y tercer nivel de atención. Además de esto, para aumentar la cobertura hacia los más necesitados en el plan subsidiado se creó el plan de atención materno infantil (PAMI) que cubre a mujeres embarazadas y a los menores de 1 año y, también, la planificación familiar.

 

El plan es financiado con los recursos destinados a subsidios a la demanda que ingresan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, por el situado fiscal, la participación de los municipios y demás rentas ordinarias y de destinación especifica de estos, impuesto a las apuestas y licores; regalías, un punto de la cotización de los contribuyentes con salarios superiores a cuatro salarios mínimos y por el usuario, al pagar el porcentaje del servicio que no es financiado por el Estado, el cual, varía según su clasificación en el SISBÉN.

 

2.4 Atención en Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos (ATEC) : Plan creado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con la finalidad de  garantizar el pago de la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA); también garantiza el pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)  por la atención a las víctimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el CNSSS (hoy CRES); cubre atención, trasporte asistencial, indemnización y gastos funerarios que deriven de estas situaciones.

 

Todos los vehículos automotores deben tener el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), es un pago obligatorio que los propietarios de vehículos hacen con la finalidad de conformar un fondo, que es una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), con la cual, se cubren los  costos de atención en salud derivados de los accidentes de tránsito; con cargo al SOAT  o al FONSAT (Fondo de Solidaridad de Accidentes de Tránsito; en el caso de vehículos fantasmas) En el caso de accidentes de tránsito cubre hasta un monto máximo de 500 salarios mínimos mensuales legales vigentes (smmlv), agotado éste límite, la subcuenta aceptará por una sola vez, una reclamación adicional hasta por 300 smmlv. Cuando se exceda este límite el resto será pagado por las EPS-C o por la EPS-S,  responsable del usuario y, en el caso de los vinculados (aquellos que no tienen cobertura en salud), la IPS podrá cobrarle al Estado con cargo a los recursos de subsidio a la oferta.

 

2.5 Atención inicial de urgencias:Es un plan en donde todas las entidades que presten los servicios de urgencias, obligatoriamente tenderán que atender los casos de urgencias vitales, aún sin existir convenio o autorización de la EPS respectiva, de la misma forma opera para las personas no afiliadas al sistema que requieran este servicio. (Ley 100 de 1993, ley 1122 de 2007 y acuerdo 008 de 2009, reformado por el acuerdo14 de 2010  de la CRES)  Las EPS pagarán el servicio a las IPS con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el caso de atención a personas no afiliadas al Sistema, la IPS que prestó el servicio les cobrará esta atención al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA). En estos casos le corresponde al médico del servicio de urgencias determinar y definir la condición de urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el usuario deberá pagar el valor total de la atención. En caso de estar afiliado a una EPS, ésta  estará en la obligación de reconocer los gastos que realice el afiliado por concepto de atención de una urgencia vital cuando sea atendido por una IPS que no tenga convenio suscrito con su respectiva EPS.

 La solicitud de reembolso (art. 14 resolución 5261 del 94 de Minsalud) deberá realizarse dentro de los 15 días siguientes de haberse dado de alta y la EPS deberá pagar dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la cuenta, anexando original de facturas, certificación médica y copia de la historia clínica, de acuerdo a lo estipulado por el decreto 4747 de 2007.

 

2.6 ATENCIÓN MATERNO-INFANTIL: Es un plan obligatorio que protege a las mujeres en estado de embarazo, cubre los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto o puerperio y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia, igualmente, para los menores de un año cubrirá la educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencias, incluidos los medicamentos esenciales y la rehabilitación cuando hubiere lugar.

 

Además del Plan Obligatorio de Salud, las mujeres en estado de embarazo y las madres de los niños menores de un año, del régimen subsidiado, recibirán un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a éste, consistente en alimentos o nutrientes que se entregan a la mujer gestante y a la madre del menor de un año y que permiten una dieta adecuada. Adicionalmente, el Gobierno Nacional organizará un programa especial de información  y educación de la mujer en aspectos de salud integral y educación sexual en las zonas menos desarrolladas del país. Se dará con prioridad al área rural y a las adolecentes.

 

2.7 Planes de Atención Complementarias (PAS): Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C), adquiridos y financiados exclusivamente por los usuarios, hacen parte de los planes de atención que buscan mejorar aspectos de tecnología y hotelería en la atención ya hecha por el POS; también involucran aquellos procedimientos que no van encaminados al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, de una manera explícita; en ningún momento estos planes reemplazan al POS, por el contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regímenes del SGSSS. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en  accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS  o por las entidades de medicina prepagada mediante pólizas de salud; son de carácter voluntario, con la salvedad que se hizo anteriormente, fueron creados con el ánimo de involucrar al sector privado en el sistema de seguridad, pues son ellos  quienes prestan los servicios de estos planes, también, con la finalidad de que en un futuro reemplacen la medicina prepagada y que a su vez los PAS sean reemplazados por el POS, el cual se esperaba para el 2001 mejoraría su cobertura y calidad y que además se igualaría en derechos y beneficios con el POS para el régimen subsidiado.

 

Estos comprenden el Plan de Atención Complementaria en Salud; Planes de medicina prepagada, que están sometidas por las normas propias de su régimen general y pólizas de salud regidas de conformidad con su régimen general, los cuales deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los medicamentos y servicios deberán estar explícitos al momento de la contratación entre el usuario y el prestatario, a contrario sensu del contrato en el Régimen Contributivo, este es individual y no estandarizado como en aquel. Se financian exclusivamente con recursos de quien adquiere la póliza, es decir por los afiliados, distintos a los contemplados en la UPC. Se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes, individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones para la prestación de los servicios de salud, con diferentes modalidades de financiación.

 

Como puede apreciarse de todo lo expresado, el plan obligatorio de salud creado en la Ley 100 de 1993 y 1122 de 2007,  adolece de marcadas falencias  y para su corrección ha tenido que intervenir la Corte Constitucional ya que no ha existido una voluntad política para llegar a las metas trazadas desde la misma promulgación de esas normas.

 

Según Cortés Hernández (2007, p.60), “la falta de eficacia de las normas vigentes  y la ausencia de control real por parte del Estado han permitido que cada día sean más  los infractores o evasores de los aportes que garantizan estos derechos”, de ahí que  es vergonzoso los mecanismos establecidos actualmente para  ejercer las funciones que vienen desarrollando los órganos  de inspección, vigilancia y control al sistema, razón más para qué  insistamos en el cumplimiento de las obligaciones de cada uno de los actores, con el ánimo de garantizar el acceso al derecho a la salud.

 

Es fácil descubrir las falencias más relevantes en cada plan, que a través de una multiplicidad de doctrina y jurisprudencia  se ha ocupado la Corte de modificar cada uno de ellos, adaptándolo a las reales circunstancias fácticas que se dan en la salud y en sus temas anexos, por ejemplo:

 

En el Plan de Salud Publica de Intervenciones Colectivas, la cobertura es inoportuna, las intervenciones se practican para erradicar la enfermedad y no para prevenir,  la prevención y promoción requieren de mayor atención.

 

El POS-C, requiere actualización en procedimientos que en la mayoría de los casos no son los más idóneos para la recuperación pronta y eficaz del paciente; actividades como ayudas diagnosticas y medicamentos; intervenciones como laparotomía operatoria para extracción de cálculos y el POS-S, presenta una cobertura  menor a la del régimen contributivo, es decir, tiene una cobertura ínfima lo que hace que los procedimientos, actividades e intervenciones sean traumáticas para el paciente por cuanto su atención es inoportuna, corre más riesgos y lo inhabilita por mayor tiempo , la base de datos es inexacta y bastante desactualizada.

 

La atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, en la mayoría de los casos se queda corta, por cuanto el amparo no alcanza a cubrir los daños o  la patología, a esto se  suma la inexactitud en la base de datos respeto a los vehículos que no poseen el seguro obligatorio. En la atención inicial de urgencias tenemos que los criterios  de clasificación de la urgencia es al libre arbitrio de cada entidad, bien sea IPS o EPS; también se requiere determinar con certeza la competencias, que le corresponde al SGSSS y que al Plan Nacional de Salud Publica, reglamentado por el Decreto 3039 de 2007.

 

En la atención materno infantil la falencia primordial es la carencia de profesionales especializados para atender la cobertura nacional, la atención del paciente es inoportuna, aún los partos son atendidos por personal que no es idóneo en la materia, por último, en los planes complementarios en la salud se presenta un desestimulo  normativo para que esta clase de empresas entren a operar en el mercado de la salud.

 

Los regímenes están desactualizados en  los procedimientos ,intervenciones y en actividades(vr gr. Medicamentos, métodos de  prácticas quirúrgicas, atención de padecimientos como el cáncer); la cobertura familiar  se circunscribe al núcleo   principal, porque no incluye otros miembros familiares que  no provienen del tronco principal, como sobrinos, tíos, suegros que dependen del cotizante; aplican las normas de seguridad social atendiendo a su componente económico, sin consultar la interpretación  que hace la Corte Constitucional de los derechos fundamentales, circunstancia esta, que lleva a la necesidad de actualizar y  unificar de una vez por todas el POS.

 

¿Toda esta diversidad de Planes contribuye a la noción de integralidad al derecho a la salud?

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2010). Sentencia T-039 de 2010. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-369 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-216 de 2009. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-960 de 2009. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-814 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-324 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2007). Sentencia T-353 de 2007. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-1146 de 2008. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-889 de 2009. Colombia.

Republica de Colombia, Corte Constitucional. (2009). Sentencia T-119 de 2009. Colombia.

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